美国留学

几年前，我带我的蹒跚学步的儿子在儿科进行年度体格检查。他出生于八月，因此进行体格检查的约会自然是当年八月。在检查结束时，护士告诉我，医院目前没有流感疫苗，直到9月才能使用。她建议我几周后打电话给我的儿子预订流感疫苗。根据疾病控制与预防中心的说法，儿童和成人应每年秋天接受流感疫苗，最好到10月底。

尽管我不愿再次去医院，但作为负责任的父亲，我打电话给诊所，希望在几周内预约接种疫苗。但是在我有时间的时候，没有诊所可以预约。因此，我联系了当地的药房连锁店，例如CVS和Walgreens，但当时尚未库存。经过一项艰苦的工作，我终于设法将儿子带到医院并接种疫苗。这个过程非常困难。我本人在机构组织的疫苗接种活动中完成了流感疫苗的注射，整个过程仅需5分钟。

如果像我这样工作的医务人员在带他们的儿子接受流感疫苗时会遇到这么大的麻烦，那么从事类似职业的父母可能会放弃从那年起给孩子接种疫苗。这种经历使我意识到，如果我的儿子在9月而不是八月出生，那么他可以在生日那天的年度身体检查中直接接受流感疫苗，因此他不必再次去医院。

后来，我与本书的另一位作者克里斯（Chris）分享了这个故事。他深深地感到同样，因为他的儿子出生于八月。我们一致同意，这个问题的意义远远超出了我们的两个家庭，我们可以在这个主题上进行自然实验！毕竟，流感是美国的主要公共卫生挑战，每年杀死数千人，消耗数十亿美元的健康支出，并造成数百万天的经济生产力损失。尽管对于大多数健康的年轻人而言，流感可能不是一个大问题，但他们很可能将流感传播给儿童和老年人，而对于这两组，流感仍然是一种相当危险的传染病。

当我们一起讨论夏季出生的儿童流感疫苗接种的情况时，我们考虑的第一件事是这个问题是否有资格进行自然实验？换句话说，在获得流感疫苗时，患有不同出生日期的儿童会遇到不同的情况。这是一个完全随机的事件吗？答案可能是肯定的。

八月份出生的孩子或6月或3月出生的孩子可能无法在年度体格检查期间顺利接受流感疫苗。相比之下，9月，10月或11月出生的孩子更有可能完全疫苗接种。 （如果出生日期是十一月之后，那么在流感最糟糕的季节中，孩子可能不够免疫。）也就是说，我们可以这样对其进行分类：秋天出生的孩子容易受到流感疫苗的影响，而其他季节出生的孩子更难获得流感疫苗。

那么，这种情况是随机的吗？从获取流感疫苗的角度来看，是的。在生理学或医学上，没有理由认为4月份出生的人在接受流感疫苗时会有所不同，没有证据表明春季出生的婴儿比秋季出生的婴儿更有可能感染流感。

每年12个月，我们根据生日将孩子分为12组，以便可以观察到出生月对这些孩子的流感疫苗接种的影响。您可能已经看到我们根本不需要时间机器。如果生日是

然后随机，然后在任何特定月份出生的孩子应该与其他11个月相对立（即，如果8月出生的孩子出生于9月，那么9月份出生的孩子的现实就是他们将经历的，反之亦然）。

在这一点上，我们似乎认为这种自然实验值得进行。下一个问题是我们是否有足够的数据。我们查看了一个大型数据库，该数据库包含雇主提供的健康保险下的数百万美国个人及其家人的保险索赔记录。为什么使用保险索赔数据？只要患者使用医疗保险获得医疗服务，就会产生保险索赔的记录。在这种情况下，当孩子去儿科部门进行年度体格检查时，将会发生保险索赔，并且保险公司向医生支付医疗费用。如果进行流感疫苗注射，也将产生相应的成本。

尽管医生和患者都认为保险过程非常麻烦，但保险索赔数据对研究非常有帮助。这些数据不包括任何身份信息，例如患者的姓名或地址，但可以告诉我们患者接受了哪些医疗服务（是否进行了手术或检查，是否发出处方）以及何时获得。此外，该索赔表还列出了诊断结果，我们可以从中理解为什么患者需要接受这些医疗服务。多年来，我们从数百万患者那里积累了丰富的信息，这些数据为我们发现这种自然实验提供了宝贵的支持。

在拥有正确的数据资源之后，我们的首要任务是验证一个核心假设：儿童通常在生日期间参加年度身体检查。如果该假设不存在，则实验将失去其含义。如果体格检查时间与出生日期无关，则没有理由比较八月和九月出生的孩子。当然，从我们自己的童年经历和父母那里，这个假设似乎非常合理。美国儿科学院还建议：监护人应使用孩子的生日来提醒日期，以确保孩子每年进行体格检查。

因此，我们的问题是：在生日一个月参加身体检查的孩子中有哪些比例？ （我们将这一范围扩大到生日前后的两个星期，因为大多数孩子不应该在生日上看到医生。）使用数百万儿童的数据库，我们搜索了医疗保险记录，以进行年度身体检查，收集这些身体检查的日期和孩子的生日。对于数据分析，我们排除了两岁以下的幼儿，因为他们更频繁地去医院，并且可能在非生日期间接种疫苗。此外，6个月以下的婴儿不符合流感疫苗接种的条件。考虑到年龄较大的儿童和青少年之间可能存在差异（通过实验结果证实），我们将数据进一步按年龄分组。

结果表明，对于像我们儿子一样大的幼儿，每年的身体检查确实在生日期间确实很普遍。——大多数两三岁的孩子都会在生日或两周前和两周后进行身体检查。然而，有趣的是，随着孩子的年龄增长，在生日周围进行身体检查的机会逐渐减少。大约有5岁儿童在生日后进行体格检查。当我们是青少年时，在生日之前和之后进行体格检查的儿童比例不会超过我们的期望（假设体格检查的机会均匀分配了一年中）。

与青少年相比，幼儿在生日左右进行年度体格检查是合理的。幼儿更频繁地去儿科医院，需要对儿童疾病进行筛查，以确保正常发育，并接受常规（非FLU）疫苗。青少年没有类似的时间限制。大多数青少年只需要在一年中的任何时间进行体格检查即可完成常规筛查，运动测试或疫苗接种，而其疫苗接种时间范围比幼儿更宽松。因此，随着年龄的增长，儿童的年度身体检查时间变得更加不规则也就不足为奇了。

因此，我们的第一个假设是正确的，大多数幼儿都会在生日前进行年度体格检查。现在，我们可以将分析重点放在2至5岁的儿童上。

在这一点上，我们可以总结此自然实验的所有前提。首先，就流感疫苗接种而言，孩子的出生月份是一个随机的事件，因为不同月份出生的儿童的疫苗接种需求不会有所不同。一个随机月份出生的儿童与其他月份出生的孩子的身体机能没有显着差异。其次，幼儿可能会在生日左右进行年度身体检查。这至关重要，因为我们的研究旨在探索儿童的出生日期对流感疫苗接种结果的影响。

根据当前的研究结果，我们可以合理地推断出秋季出生的儿童更有可能接受流感疫苗。

要解决这个问题，我们需要计算下一步：每个月出生的孩子的流感疫苗接种比例是多少？

为此，我们调查了两个流感季节2至5岁的112万儿童。结果也符合期望。秋季出生的疫苗接种儿童比例明显高于其他季节。例如，10月份出生的疫苗股票疫苗的疫苗接种率为55，而5月份出生的儿童的疫苗接种率仅为40。这是一个很大的区别。这意味着5月份出生的每100名儿童中有60人未接种疫苗，如果10月出生于10月，这60名儿童中有15个将成功接种疫苗。这意味着至少有成千上万的儿童仅仅因为出生时间而错过了疫苗接种——，这可能会导致大量儿童患有流感。

根据我们目前正在讨论的所有结果，我们的最初观点是，这种差异的原因是10月份出生的孩子“容易获得流感疫苗”，而7月份出生的孩子“很难获得流感疫苗”。有没有更好的方法来验证我们的假设？

还记得我们之前提到的青少年吗？随着儿童的年龄，他们的年度检查时间与生日越来越不一致，可以预期出生月与流感疫苗之间的相关性将逐渐减少。到了青少年时期，由于他们的身体检查在生日左右没有固定，我们预计出生日期对疫苗接种的影响将完全消失。因此，除了2至5岁的幼儿外，我们还通过出生对其他年龄段的儿童进行了疫苗接种率调查，以验证现实是否与我们的猜测相匹配。

我们观察到，随着年龄的增长，出生月和流感疫苗之间的关联逐渐消失。这进一步证明，对于2至5岁的儿童，他们的出生月份决定了获取流感疫苗的容易性。

这里的关键问题比您是否接受过流感疫苗更多。流感疫苗的功能是预防流感，每年的注射都具有重大的预防作用。如果出生月份会影响儿童接种流感疫苗的可能性，那么我们会认为夏季出生的孩子的可能性较低，即接种流感疫苗和感染流感的可能性较高。这在现实中是真的吗？

为了回答这个问题，我们重新分析了2至5岁年龄的幼儿，并在出生月份再次分组。这次，我们不关心流感疫苗的注射，而是这些被清楚地诊断为流感的儿童的比例。

与我们之前讨论的流感疫苗接种情况的完全相反：夏季出生的孩子（疫苗接种率较低）比秋季出生的孩子更有可能感染流感。

巴普的直觉是正确的，夏天出生的孩子像我们的两个儿子一样难以接受流感疫苗比秋天出生的孩子更容易受到流感的影响。

正如我们前面提到的，随着儿童的年龄，出生月和疫苗接种之间的关系逐渐减弱。如果流感疫苗确实可以防止流感感染，那么就流感感染率而言，我们将看到类似的出生月份效应，也就是说，在夏季出生的幼儿中，秋天出生的孩子比秋季出生的孩子更有可能感染流感，而在青少年中，在不同月份出生的儿童的感染率没有显着差异。我们的统计数据确实证实了这一点：青少年在生日左右没有特别进行年度身体检查，并且他们没有显示与出生月相关的疫苗接种差异，因此他们的流感感染率也与生日无关。

对我们来说，这是一个令人兴奋的发现。这些分析提供了有力的证据表明，去儿科医院的众多障碍可能导致流感能力获得流感疫苗，并最终导致幼儿更多的流感感染。

但是众所周知，流感是一种传染病。我们的研究并没有结束。

几年前，Bapp刚刚搬进了波士顿郊区的新家。在与当地银行的收银员聊天时，另一方询问了巴普的职业生涯。听到巴普是一名医生后，他提到他的90多岁的父亲因严重的流感而被接纳为重症监护室。

他的故事是这样的：几周前，收银员的两岁儿子邀请一个孩子在家玩。当时，孩子有点咳嗽，仍发烧。但是，因为他觉得这个年龄的孩子经常生病，所以孩子的父母不太担心，但仍然带他去了收银员的家。几天后，出纳员的父亲（一个两岁孩子的祖父）由于呼吸困难而在深夜醒来，甚至有一次心脏逮捕。

他很可能通过与孙子接触感染流感病毒，这反过来导致肺炎和心肌缺氧。他们很快将老人带到急诊室，并使用了呼吸机。不久之后，老人被送往重症监护室。

作为呼吸医生，克里斯了解到这是重症监护病房中非常普遍的情况。对于许多老年患者来说，生活中的喜悦比孙子孙女更多。祖父母喜欢和他们的孙子一起玩，许多人很乐意带他们的孩子拜访他们的长者。更不用说也有一些中年人忙于自己的职业，他们必须要求老年人不时照顾孩子。甚至在新的冠状病毒爆发爆发之前，与儿童接触是老年人感冒或流感的主要原因。

但是，我们一再强调幼儿经常生病。有时人们将孩子称为“ slugs”，这并不是不合理的。尽管祖父母*惯于让孩子每年脱掉几次，但他们可能不知道根据最近的一项研究，大约一半的老年流感患者被暴露于病人的孩子感染。克里斯对许多类似的老年患者进行了治疗，其中大多数人并不感到被感染有多奇怪，因为通常家庭中的其他人在生病之前感冒了。真正措手不及的是，这些老年人的感染症状可能会变得非常严重，有些人甚至形容自己好像被卡车撞倒了，他们的身体痛苦。

银行出纳员的故事并不少见，值得庆幸的是，他的父亲终于康复了。对于父亲年龄的人来说，这是一个非常幸运的结局。

如何更好地防止儿童感染，生病并将流感病毒传播给其他儿童及其家人？答案当然是流感疫苗。像其他疫苗一样，流感疫苗可以使我们的身体暴露于流感病毒无活性菌株中的无活性颗粒，这些颗粒预计在一年中会为时过早，这有助于我们的免疫系统对病毒的防御产生防御，并在它真正感染时能够更好地承受它。这将减少我们流感病毒感染的可能性。即使我们被感染，症状也不会很严重，并且会降低传播病毒的风险，这将有助于保护社区中的老年人和较弱的群体。

关于儿童在社区中传播流感病毒的作用，我们可以通过日本案例简要概述。在1957年发生严重的流感爆发之后，日本政府将控制流感的人作为重中之重。鉴于儿童是主要病毒散布者，日本于1962年开始接种流感流感的学龄儿童，并于1977年实施。1987年，日本介绍了一项新法律，允许父母有选择地接种流感疫苗的孩子，不再强迫所有人接种疫苗。到1994年，日本政府终于完全停止了为流感流感的学龄儿童接种疫苗的计划。

然后，科学家对此进行了一项研究，调查了20世纪下半叶日本的死亡，包括由流感和流感季节流感和肺炎引起的各种原因和死亡造成的死亡。无论数据如何，在1960年代，1970年代和1980年代的大部分时间里，人口死亡率都处于下降趋势。然而，在1980年代后期和1990年代，尽管日本社会的繁荣和发展，医疗技术的持续发展，基础设施和生活水平的持续改善以及经济的稳定增长，儿童流感疫苗接种率的下降仍导致了整体死亡率和流感和pneemonia的死亡率和死亡率的提高。研究人员认为，流感季节性死亡率上升的最可能原因是废除了1987年的强制性疫苗接种法案，以及1994年对学龄儿童的流感疫苗接种计划的结束，这降低了儿童疫苗接种的速度。

到目前为止，我们已经了解到，儿童容易传播流感病毒以关闭接触，并且疫苗接种可以有效防止这种传播。现在，让我们进一步考虑一下，如果在春季或夏季出生的年幼孩子很少接种疫苗，因此更容易受到流感的影响，这是否也意味着他们更有可能将流感病毒传播给家人？答案似乎很明显：您可能经历了这种情况，例如接一个两个孩子，另一个人开始直接朝着您的脸和嘴咳嗽。或捡起儿童玩具，发现它被神秘的液体覆盖（可能是孩子的唾液或鼻涕）。这些是潜在的传输路线。

为了通过数据验证这一猜想，我们再次审查了医疗保险信息基础。由于这些数据中的孩子与父母有关，因此我们可以轻松地查看其他成年家庭成员是否在流感季节被诊断出流感。然后，我们根据家庭中孩子的出生月份对这些病成年家庭成员进行了分组。

结果，我们计算出组之间的差异很小，但仍然具有统计学意义。毕竟，这并不奇怪，最初数据中只有几个儿童被诊断出患有流感。简而言之，我们可以完全得出结论，不仅秋天出生的孩子不太可能感染流感，而且秋季出生的其他孩子的其他家庭成员也不太可能感染流感。

我们的猜测终于得到了证实：当涉及疫苗接种时，出生时间确实非常重要。

这些研究结果对我们的医疗保健系统有什么影响？我们应该如何改善儿童疫苗接种过程？回想一下，为了为儿子进行合适的疫苗，父亲不得不打电话到寻找一个疫苗接种地点，他很容易自己在工作场所中获得疫苗接种地点。要求孩子在特定时间去儿科医院接受流感疫苗并不容易，但实际上，这是一个巨大的障碍。请记住，9月份出生的幼儿的转室疫苗接种率比8月份出生的疫苗高15。

当然，我们不是第一个提出疫苗接种问题的研究团队。通过阅读本文，您可能已经考虑了您是否愿意获得某种疫苗的一些原因。在美国和全球范围内，疫苗促销的困难都是常见的。

世界卫生组织（WHO）提出，人们对疫苗接种的抵抗主要是基于三个核心因素，这些因素称为“ 3C”：盲目的自信心，即无法正确评估疾病的风险，并低估了未接种疫苗的可能危害；缺乏信心，即对疫苗，卫生系统和政府机构的不信任；不良便利，也就是说，很难获得疫苗，无法负担疫苗的价格和不便。

我们认为，就“盲目的自信”和“缺乏信任”而言，不同出生月份的儿童及其家人之间应没有明显的区别。对于3月和10月出生的孩子，父母对流感风险的看法以及对疫苗制造商，医生或政府的信任程度不会有很大差异。

但是，当涉及第三个因素时，即“容易获得”，我们的研究可以说明许多问题。由于流感疫苗的“轻松”，秋天出生的孩子通常会放弃疫苗接种。具体来说，这些孩子需要在年度身体检查后再次去医院进行疫苗接种。对于需要休假并获得报酬的父母，即使疫苗本身不需要额外的费用（实际上，实际上大多数流感疫苗实际上是免费的），也可以通过财务损失来衡量这种不便，这增加了疫苗接种的额外障碍。

那么，我们应该采取哪些措施使儿童流感疫苗更方便？首先，当然不可能让所有孩子在9月或10月出生。我们知道，随着儿童的年龄，在临床上，他们可能不再需要在小儿诊所等专业机构的照顾下接种疫苗。例如，年龄较大的儿童和成人可以直接在当地的药房中直接接受流感疫苗，这些药房通常更靠近家，营业时间更灵活，并且可能不需要预约预约，这通常更方便。

新颖的冠状病毒流行改变了我们生活的各个方面，包括疫苗接种模式。在流行病的早期阶段，所有年龄段的患者都不愿去医院或诊所，导致2020年常规儿童疫苗（如麻疹，脊髓灰质炎和水痘）的疫苗接种率急剧下降，这非常危险。美国的儿科医生和公共卫生专家发出了警告。新的冠状病毒确实很危险，但是我们仍然需要严格预防和控制长期以来威胁人类健康的其他传染病。儿科医生在疫苗接种方面面临新的挑战，因为太多的人不愿去医院。他们必须开始思考：如何使儿童的疫苗接种更方便？

小儿医学专家已经想到了多种方式。在2020年4月的流行病开始时，阿肯色州儿童医院开设了一个供儿童进行定期疫苗接种的开车疫苗接种现场，儿童可以在不下车的情况下接种疫苗。波士顿医疗中心与一家救护车公司合作，将护士送往儿童家门口，并在闲置的救护车后面接种疫苗。这种临时解决方案不仅有助于降低患者感染新的冠状病毒的风险，而且还保留相应的工作，以避免在新的冠状病毒愤怒和对救护车使用的需求*减少时导致相关医务人员失业。

如果儿童长期以来无法接受其他危险疾病的疫苗，它可能会造成另一个严重的公共卫生危机，因此联邦政府进行了干预。 2020年8月，美国卫生与公共服务部发布了法规，该法规允许各州的药剂师接种3岁及以上的儿童。在此之前，许多州规定，药剂师只能为5岁及以上儿童提供疫苗接种服务。如果这种干预措施可以持续很长时间，此前大流行和药剂师可以获得提供这些服务所需的相应资源，那么三到四岁的父母将其孩子带到流感疫苗时将有一个新选择。同时，两组“易于接种疫苗”和“难以接种疫苗”除以上一篇文章的出生月份的差距可能会逐渐减少。

每个人都应该非常清楚，便利问题，缺乏资源和经济障碍不仅影响儿童的疫苗接种，而且实际上这些困难在我们的医疗系统中很常见。现在的关键问题是：为什么便利仍然是21世纪医疗服务的最大障碍？

在大多数情况下，答案很简单：人性。面对一个简单的选择和一个艰难的选择时，我们通常更喜欢选择简单的选择。即使经过仔细的考虑，我们也可以理解，从长期的角度来看，更困难的选择可能更有益，人们通常会选择最不费力的道路。例如，尽管我们知道流感可能会带来各种损失，这远远超出了去儿科医院的不便，但仍然有些人选择不接受当年的流感疫苗。

甚至医生社区也会这样做。尽管我们接受了大量的医学培训并积累了多年的经验来获得比普通人更多的健康信息，但我们也将在工作和生活中属于相同的模式。在另一项研究中，BAUP与杜克大学的经济学家和律师Michael Frex和MIT经济学家Jonathan Gruber合作，研究医生的身份转化为患者时的行为。已经发现，在许多情况下，例如选择糖尿病的最佳治疗计划并获取推荐的疫苗，医生对医疗建议的遵守仅比普通患者的疗程高一些。但是，与许多患者不同，当医生不遵循医生的指示时，医生不能将无知作为借口。

作为医生，实际上我们很难坚持我们通常给患者的建议，例如健康的饮食和生活方式，因此这项研究的结论并不意外。无论是谁，都很难坚持定期去看医生，服用药物并按时服药，并对日常生活方式进行其他改进。

改变这一点的一种方法是重新定义我们的“默认选择”。对于10月出生的孩子，默认的选择是在体格检查期间完成流感疫苗。如果他们不想获取疫苗，他们的父母需要专门为他们取消此计划。对于4月出生的孩子，默认的选择是在体格检查期间无法获得流感疫苗。如果您想接种疫苗，您的父母需要在下半年发射疫苗时进行特殊约会。

诺贝尔奖获得者，经济学家理查德·赛夫（Richard Sailer），奥巴马政府官员和哈佛法学院学者卡斯·桑斯坦（Cass Sanstein）深入研究环境如何指导我们做出某些决定。他们认为，解决这个问题的解决方案不是敦促人们更强烈地做困难的事情，而是要使事情更容易做困难的事情。

本文摘自摘自《医学的随机行为：影响医生、患者和塑造我们健康的隐藏力量》，由Anupam Jena和Christopher Worsham撰写，由Citic Publishing Group Xu Wanqing翻译，2025年4月。该论文被授权发布。

资料来源：[我们] Anupam Jena，[我们] Christopher Vosham，由Xu Wanqing翻译

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