更新时间：作者：小小条
购买了保险能不能赔，一方面要符合险种的相关理赔条件；另一方面不可忽视的就是相关病历内容。
一般情况下，病历所记载的内容包括主诉、现病史、病程记录、诊断、医嘱等等。这其中有一部分的信息是需要我们的口述，这就很容易造成我们口述时添油加醋、含糊不清，导致医生记录不利于理赔的内容；或者因为医生记录不当，将小病变大病，偶发症状变成既往病史，影响理赔；甚至笔误写错时间等内容，影响了理赔。
有一些客户明明符合理赔条件却因为病历出错导致拒赔。病历作为保险公司第一手直接关键的理赔依据，一旦出现错误导致拒赔对我们客户来说是很冤枉的，而病历一旦归档是很难再修改的。
重庆市荣昌区50岁的郑先生于2017年5月份在新华人寿购买了一份重大疾病保险附加康健华贵B款医疗保险。2019年2月份，郑先生在重庆市荣昌区人民医院神经内科住院7天，2019年3月份郑先生携带相关材料和证件到新华人寿重庆分公司荣仓支公司申请理赔，但被保险公司以带病投保为由拒赔并要解除该保险合同。
新华人寿拒赔通知单
2019年3月28日，郑先生根据保险公司提供的信息，到重庆荣昌棠城医院提取病历档案，惊奇的发现果然有自己一份2015年10月的入院记录。这份入院记录中的性别、年龄等个人信息均与郑先生本人情况基本吻合。病史中显示，郑先生患有冠心病、肛瘘、混合痔等疾病，更离谱的是郑先生既然还有月经史！
郑先生的住院记录
郑先生当时十分震惊,并表示"我没患过痔疮，从2012年到2018年底我也没住过院，更别提手术了，月经这个简直太荒唐了。"
据郑先生回忆，郑先生表示，"入院"当天，他确实到访过荣昌棠城医院，但只待了不到2个小时。起因是：自己的妹妹在这家医院妇产科当医生，告诉他医院搞活动可免费体检，"我去体检，查了血压、体温，拍了胸片。一个多小时后，医生跟我说身体没有问题，可以离开了。但从头到尾都没有给我任何纸质的体检报告。"
案例涉及的医院
之后，郑先生从重庆市荣昌区医疗保障局查询到，他在2015年使用了医疗统筹基金共计2906.67元，然而，郑先生表示，这一年他并未报销任何医疗费用。
郑先生查询医保卡使用情况
保险公司表示，如果郑先生可以让该医院提供相关情况说明，证明郑先生病历确实有问题，可以按照合同给郑先生报销。但该医院拒不承认自己的伪造行为，甚至还想要起诉郑先生。这让他觉得很无奈，他表示，自己已经是50岁的人了， 就因为这份奇怪的病例，自己买的保险不能报，还要被医院起诉，真是挺冤枉的，郑先生无奈之下向荣昌区卫生健康委员会进行了投诉。
2020年4月22日，荣昌区卫生健康委员会对郑先生的投诉作出处理。目前已封存了一批棠城医院和郑先生同一期的病历，截止目前还没有最终的结果。
这显然是该医院在利用郑先生身份信息，伪造相关病例来骗取国家医疗统筹基金！正因为有如此荒唐的事情，导致郑先生购买的保险在出险理赔时全部失效，虽然保险公司表示只要能够证明病历确实存在问题，可以继续履行合同相关约定，但这个证明怎么开却非常困难，尤其遇到该医院存在如此违法违规的行为。
原本我以为这只是个别医院的行为，但通过搜索发现这种情况竟然有很多，尤其是私营的医院。以免费体检为由，套用客户信息，伪造假的住院病历，套取国家医疗统筹基金。在我之前的文章《为60岁的母亲投保百万医疗险，出险后保险公司拒赔，原因尴尬了》 中客户母亲也是因为被人拉到医院做免费体检导致有了疾病史，直到自己出险后被保险公司拒赔，原本能报销4万的费用就这样自己掏了腰包。
奉劝大家不要轻易听信免费体检的幌子，到不正规的医院体检，为自己埋下拒赔的隐患。
病历直接反应我们被保险人的身体状况和就医记录，是商业保险投保和理赔最重要的依据
目前在我国商业保险的理赔纠纷90%来自于带病投保，无论我们作为客户是否有意或者无意隐瞒自己的住院病史，一旦发生理赔保险公司都要到医院调取我们的病历档案，以此客观事实来决定我们是否有获得理赔的资格。
在本次案例中，从保险公司的角度讲，郑先生是在2017年购买的商业保险，但在2015年就有了相关住院记录，虽然这次住院记录我们也知道非常荒唐，但跟保险公司并没有什么关系，保险公司按照相关条款约定以被保险人未如实告知而拒赔在规则上并没有任何问题，并且也表示只要郑先生能够提供相关证据证明这个病历有问题，保险公司是可以履行合同进行赔付的。
但这个情况要怎么证明，谁来证明。如果是单纯的医生写错了，还可以要求医生开具情况说明，但这个案例可不是简单的医生写错了那么简单而是整个医院造假。医院肯定不会承认，只能上诉到当地卫健委。卫健委还要取证、调查才能得出结果。我相信最后郑先生会拿到相关证明，商业保险公司也会照常赔付，但这个过程还是很费时间的。
当然医院这种利用患者信息，伪造相关病例骗取国家医保基金毕竟还是个别事件；但有一些情况导致病历与患者实际情况不符而影响商业保险理赔确实很常见的。
主诉是住院病历中第一项内容，是指促使患者来咨询的主要症状及持续时间，以此让医生能够判断患者病情做出进行相关检查，确诊相关疾病方向的目的。
但在实际当中，患者有想要获得更好治愈疾病的目的，又因自己知识水平有限，找不到准确的词语描绘自己的情况，往往就会夸大或者做出不切实际的描述，导致医生做不出准确的判断；加上医生害怕承担误诊的责任，就会在总结过程中使用一些夸张的词语、推断病情时间过长、将小病记录成大病，将偶发症状记录成既往症等等情况。
案例佐证：
2012年，王某投保了一份人身保险，保额为10万，符合投保时健康告知。
2014年5月，王某在送孩子上学途中突然失去知觉、倒地昏迷，被救护车送往医院抢救，最终因脑梗塞死亡。
事后其妻子向保险公司申请索赔，递交资料后被保险公司以投保前故意隐瞒病史，不符合健康告知为由拒赔。
保险公司认为：根据病历描述，王某有7-8年高血压病史，此次系高血压导致的突发性脑梗塞死亡，投保前未如实告知高血压病史，属于带病投保，不符合理赔要求。
王某妻子认为：王某身体一向很健康，而且往年体检也并无检查出高血压，况且送医时无人向医生反映王某有7-8年高血压病史，应是主治医生笔误造成。
最终法院判决医院修改删除病历中“王某有7-8年高血压既往病史”不正确的记载。在拿到法院判决书后，经过多次与医院和保险公司沟通，最终保险公司进行了理赔，王某妻子拿到了10万元的赔偿金。
我相信如果有住院经历的人一定发现了这种现象，你明明跟医生说的是几个月，他却在病例中写最少1年！你说几年，医生就写十余年！当然主诉本来就是一种主观的表达，作为患者谁也不能把时间记得那么准确，而医生往多了写，本身对我们治疗也不会产生什么影响，因为之后还要进行相关检查获取最终准确的结果，所以主诉的内容只是起到让医生判断疾病方向的一个依据，并不会影响最终的治疗方案。
但对于商业保险则不同，商业保险理赔第一个基本原则就是客户不能欺骗保险公司，你刚买保险不过几个月，却在病历主诉上表明1年前就有了相关症状，那我保险公司当然有理由怀疑你是因为有了状况而购买保险，从购买保险获得保障变成了恶意欺诈骗保，这是完全两种不同的性质。自然属于带病投保，我不赔你难道不合情合理吗？
2020年3月份，我就有一位客户到医院做检查，并诊断为甲状腺癌，但在主诉中，却写着患有高血压病史十余年！而她购买的这份保险是在2015年，你觉得保险公司会不会理赔，当然不会！我就询问了这位客户，这个主诉高血压病史十余年是怎么来的？
这位客户也很有意思，说在主诉的时候跟医生有点半开玩笑，随口说的，哎！有时候我真是很服气客户这些匪夷所思的想法，那怎么办，当然是去找医生把病历改了，不改不赔，你看着办吧！最后修改了病历，顺利拿到理赔金，你说这是不是没事找事！
1、医生书写病历的注意事项
医生关注的是我们当下的身体状况，如何能够发现病因，准确判断病情并采取合适的治疗手段来消除疾病；所以我们作为患者主诉只不过为医生提供一个判断的方向，确定使用什么检查手段来证实判断，最后才是利用检查结果确定治疗方案，所以主诉表达的是否准确并不影响我们最终的治疗结果。但我们也不能因为害怕可能影响保险赔付或报销就不回答医生的问题，很容易影响医生的判断，那么应该如何回答才能平衡这两个方面呢？我们要记住这几点原则：
1、告知医生自己购买了保险
病历是由医生来写的，第一时间一定要告知医生，自己有商业保险。这样做的目的是为了让有经验的医生格外注意总结所使用的词语和时间节点。不仅要告知医生，在医生写病历的时候最好能做到在旁边认真观察，及时交流，看到有不妥的地方一定要当场提出，协商修改保证万无一失。
2、掌握主诉时间上的技巧
为了能够引导医生对我们的病情有一个初步准确的判断，我们患者要掌握一些准确描述的词语，比如：当医生问您“头痛多久了”的时候，我们不能用这种：“很久了”、“没多久”或者“有一段时间了”，这样含糊其辞的表达方式，因为按照相关病历规范要求，医生是一定要写明具体的时间如“多少年”，或者“几个月”，这就给医生很大“自我发挥”的空间，一旦医生把病情的持续时间写在你购买保险之前，就会造成保险拒赔！
所以我们一定要记清楚自己购买保险的时间，再加上一年是我们告知医生主诉病情时间的底线。比如你购买保险是在2015年，到现在2020年为5年，医生问你头疼多久了，我们就只能说3、4年（确实有持续超过4年以上的情况）。
3、禁忌使用商业保险免责关键词
在没确诊或不必要的情况下，尽量不要出现先天性的、原生的、遗传性的、十余年的和旧病复发等这类词语，这类词语对于一些疾病的理赔会产生很大的影响。
根据保险免责条款的内容我们可以看到一些情况导致的病因不能获得理赔（只列举跟主诉有关的免责条款）：
免责条款举例
遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；
虽然我之前分析过很多拒赔最后也获得理赔案例的文章，比如因为业务员代签字，未向客户告知相关条款内容甚至隐瞒客户疾病史导致客户被保险公司拒赔，后通过法律诉讼成功维权；又比如即便客户隐瞒病史，但因保险公司未及时履行自己解除合同的权利而导致保险公司必须赔等，但也有客户因检查出先天疾病即使投保十余年，依然被拒赔无法维权的案件。
这个案例可以看我之前写的文章《投保10余年，如今罹患尿毒症却只能退还保单现金价值，这合理吗》
这里要说的是，对于遗传性、先天性疾病我们客户是没有任何可以反驳争论的机会，因为这类疾病谁都控制不了，谁也解释不清，所以一旦确诊为有遗传性、先天性疾病不管任何情况，保险公司都是不予赔偿的，即使通过法律诉讼也没有任何意义，我们客户只能自认“倒霉”。
4、意外原因造成的，需要写清意外的缘由
若是因为意外导致的，一定要提醒医生将“意外”这两个字写进病历，有助于保险公司直接的了解情况，方便理赔。
案例佐证
镇江凌先生采访
2018年镇江市凌先生的妻子因自家玻璃厂玻璃倒塌导致意外死亡，但由于公安机关出具的死亡报告中缘由写的是“非正常死亡”。凌先生为妻子购买多家保险公司意外保险都以“非正常死亡”不属于“意外死亡”为由拒赔，最后经过公安机关作出明确而具体的解释“非正常死亡包含意外死亡的情况”后，经多方协调，历经三个多月，赔付凌先生共计保额350万元。
虽然最后获得了理赔，但过程也比较曲折，如果我们能在出具相关证明材料上直接写明“意外”，就不会产生后期这种麻烦。
不过在向医生叙述意外事实时，不仅要求医生使用“意外”的词语同时也要避免出现与“意外”定义相悖的表述。比如根据保险免责条款中关于故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施导致的意外就是不赔的。
案例佐证
2019年6月份，我的一位朋友咨询我，她朋友的丈夫张先生，因为与他人发生肢体冲突，导致眼睛受损，随后到医院进行治疗，问询所购买的意外险是否理赔。在提供的诊断书中，明确提到是因为打架斗殴导致的意外伤害，那么肯定不能得到相关赔偿。
这个案件就有一些代表性，保险公司拒赔的依据就是医生出具的诊断书，但我们都知道这种事情肯定是自己或者他人跟医生提及，医生才会写到诊断书状况成因当中。而如果当时不告知医生是因为打架导致的，随便编一个理由只表明是意外导致的，那么所产生的医疗费用，保险公司必然赔付。而这位朋友最倒霉的不仅是因为写明打架原因没有得到保险理赔，同时还被查出患有糖尿病，才30多岁的年纪，以后想买保险都很困难。
5、格外注意一些小病变大病的情况
（1）咳喘与哮喘
天气反复无常，一些人就容易反复咳喘
医学业内有句老话“第一次喘叫毛支，第二次喘叫喘支，第三次喘就是哮喘”
即使反复咳喘，也不一定是哮喘，还要结合家族史、过敏史来综合判断，但难免有一些医生为了省事直接给你写成哮喘。哮喘是慢性病，控制不好很容易反复发作，一旦形成病历以后你想买保险就会非常麻烦。明明你知道自己没有哮喘，但病历中写明了哮喘，你购买保险没有按照病历告知保险公司，你说这算不算你带病投保，未尽到如实告知的义务？
（2）忧郁与抑郁
很多宝妈生完宝宝都会有点忧郁，精神状态不好，心情压抑，如果不及时排解情绪就很难恢复。这种情况一定要学会自我调节，千万不要去医院，一旦被医生写成抑郁症，这辈子基本与保险无缘了。因为商业保险对于抑郁症、焦虑症、精神分裂症、狂躁症、自闭症、双向情感障碍这种精神类的疾病都是拒保的。
某保险公司智能核保结果
这类精神类疾病说大不大，说小不小，关键不能从客观医疗手段进行常规治疗，只是一种主观意识的变化。今天可能看着状态挺好，没准明天就想不开跳了楼，所以保险公司是绝对不收有这种疾病史的客户。
（3）血压偏高与高血压
高血压是我们大众最需要警觉的，很多情况都可能引起血压的升高，比如心情、运动、气温高低、喝酒等等，所以偶尔几次测出来的血压偏高都不能够说明就有高血压。我们一些大众会把血压偏高与高血压混为一谈，认为高血压是常见的一种状态甚至都不把它当做疾病来看待，这就导致有些医生不经过多次诊断一上来就给你写个高血压，我们也不当做一回事，在根据你自己口述内容把一些类似的情况都归到高血压，就来个高血压病史十余年！
某保险公司对高血压核保结果
而商业保险对于高血压的态度是十分严格的，涉及到的问询也是最多的，因为高血压会影响到很多器官未来健康的状态。如果因高血压进行如实告知，一般都会伴随相关器官状态的问询，也就是说想要投保必然要求重新体检，核保结果大概率都是做相关器官的责任免除让你的保障大打折扣；而如果不进行如实告知，未来必发生理赔纠纷。
所以仅是因为血压偶尔的偏高，在没有确诊的情况下，一定不能让医生写高血压。
（4）不明症状头晕
有的人因为头晕去医院检查，结果验血、做CT、核磁等也没检查出什么症状。也许你只不过没休息好，或者没吃饭造成血糖偏低，但医生却给你写了一个“不明症状头晕”，这就很麻烦了。
虽然没有实质的诊断结果，但却给未来保险理赔提供了调查线索。
保险公司因这个“不明症状头晕”就会怀疑你有高血压或者是不是有脑中风前兆，进而怀疑你是否隐瞒了相关病史，即便最后什么也没查到，但一定会影响你的理赔实效，人家报案七天理赔到账，你的就要十天半个月甚至一个月，原因就在这里。而万一顺着这条线索查到别的问题很有可能拒赔。
一旦有了上述这些记录，你就很难摆脱保险公司对你的“限制”，从你挑保险公司变成保险公司挑你，而如果你轻信保险代理人跟你说这些情况都没事，那就是坑你的开始！
有些朋友看病仔细过了头，在医生问病史的时候，能把从小到大得过的毛病都叙述出来。
比如，小时候得过肺结核，后来有了哮喘，到现在有了慢性支气管炎，好不容易过了病历存档期，不会记录在案，自己又重新复述了一遍，医生肯定都会一一记录在案，成为了新的记录。原本可以有买保险的机会，就让自己这种神操作给搞没了。
那应该怎么回答呢，很简单，医生问什么我们答什么，只回答跟本次疾病相关的内容，对于不确定，模棱两可的一概不说，惜字如金；如果你想让医生全面了解情况，可以口头沟通，但不能让医生写到病历中。
如果已经形成了病历我们是不是可以要求修改呢
改病历原则上可以，但实际中是非常麻烦的一件事。根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，2010年3月1日施行）修改要求：
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同时上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
我们可以看到，如果按照正规要求的修改流程，本身是一件非常麻烦的事情，如果你的主治医生愿意修改是最省事的，如果不愿意修改，我们就要到医务处进行沟通，遇到个别情况比如因为情绪激动和医生发生口角就很可能要通过法律进行维权。
所以与其事后补救不如事前预防，对自己的病历要多上心，及时发现问题及时进行修改。
很多朋友看完病就将病历丢至一边，甚至连病历上写了什么也毫不关心，这是对自己极其不负责任，真到以后影响了保险理赔又去找医院，时隔多年投诉无门，费时费力。
所以我们自己还是上点心的好，总结下我们应该如何注意这些问题：
1、查看病历描述是否相符
在拿到病历之后第一时间要核对主诉、现病史、既往史中的描述是否与自己的情况相符，对于不确定、不清楚的情况不要有，注意时间节点的问题，有错误的地方要及时向医生提出，及时修改。
2、查看个人信息内容是否准确
我们的姓名、性别、年龄、身份证号码是否准确，尤其是姓名错误，虽然感觉这种失误比较低级，但并不是不可能发生。导致这个病历就不是你的了，涉及后期保险理赔这份病历就会不作数。
3、就诊时间要与收费票据日期一致
例如人生倒霉蛋李四，因肠胃炎2.1-2.5号在某医院住院治疗，住院病历的起止时间是2.1-2.4号，而医疗发票上则是2.1-2.5号，这种情况就需要将住院病历上的住院起止时间进行更正，不论是医保报销还是商业保险，发票、费用明细清单、病案材料的时间必须一致，不一致就会导致不能予以相关的报销。
4、有专人协助更好
当然有一些朋友可能是自己就医，不可能做到面面俱到，如果自己的病情疼痛难忍，最好要有亲戚朋友陪伴，专门负责跑这些内容。最理想的情况是让你的保险代理人去做这些事情。从要去医院开始就应该提前给保险代理人打电话，询问自己购买的保险是否可以应对这次住院，一名合格的代理人即便不能做到为你跑前跑后，但也会嘱咐你需要注意的一些问题，提醒你应该怎么做对保险理赔更有利。这一点就是体现保险代理人核心价值的所在，所以我们在购买保险挑选代理人的时候一定要明白，保险代理人不光是帮你设计保险计划，怎么让你的保险能顺利拿到理赔才是关键所在。
我是保险康博士，帮你解答关于保险方面的任何问题！如果你觉得我写的内容还可以，欢迎点赞关注。如果你遇到了关于保险方面的问题也可以私信问我，我来帮你免费处理！
版权声明：本文转载于今日头条，版权归作者所有，如果侵权，请联系本站编辑删除