更新时间：作者：小小条
编者按
慢性血栓栓塞性肺高血压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）是第四大类肺高血压中最常见的一种类型。第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025会议期间，首都医科大学宣武医院脑心病学中心徐希奇教授就“慢性血栓栓塞性肺高血压病因学及病理学”进行学术分享，系统阐述了CTEPH的危险因素、发病机制及病理学特点，本文特此整理，以供临床医生参考。
一、CTEPH的发现历程
CTEPH的发现可追溯至20世纪初。1928年，Lungdahl报道了两例以呼吸困难、发绀和心悸为主要表现的患者，尸检发现存在慢性肺动脉阻塞及近端主肺动脉明显扩张[1]，这被认为是CTEPH的早期临床记录。此后，Means与Mallory（1931年）及Kampmeier（1934年）分别报道了多例类似病例[2,3]。1956年，有学者首次提出“慢性血栓栓塞综合征”的概念，并认为其与急性肺栓塞有关[4]。至1998年，第二届世界肺高血压大会正式将CTEPH列为第四大类肺高血压[5]。
二、CTEPH的危险因素
CTEPH发病的可能危险因素包括：（1）既往静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）病史，尤其是复发性VTE、特发性VTE、既往中危或高危急性肺栓塞、诊断急性肺栓塞时首发症状至确诊超过2周、诊断急性肺栓塞时已有慢性血栓的影像学征象、急性肺栓塞治疗不规范、急性肺栓塞治疗3个月仍存在残余血栓等；（2）存在易栓症相关因素，如抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性、非O型血（与凝血因子Ⅷ水平升高相关）、脾切除术后、下肢静脉曲张、静脉置管或起搏器慢性感染、脑室-心房分流术等因素与CTEPH发病可能相关[6]。
目前认为，CTEPH是急性肺栓塞的远期并发症，资料显示，70%的CTEPH患者既往发生过急性肺栓塞。2004年意大利帕多瓦大学在《新英格兰医学杂志》发表一项研究显示，急性肺栓塞患者进展为CTEPH的累计发病率，在6个月时为1%，1年为3.1%，2年为3.8%[7]。此外，根据此前的队列研究发现，7.6%的中国CTEPH患者合并抗磷脂综合征；9.3%的中国CTEPH患者合并先天性易栓症，最常见类型为蛋白S缺乏。
三、CTEPH的发病机制
CTEPH是以肺动脉血栓未及时溶解、机化致血管狭窄或闭塞，肺血管阻力和肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病。其发病机制复杂，涉及血栓机化、肺血管重构及微血管病变等多个环节。研究发现，CTEPH患者常存在微血管病变，且微血管病变与肺动脉内膜剥脱术后残余肺高血压及长期预后不良显著相关[8]。此外，ADAMTS13-vWF轴紊乱也被认为在CTEPH发病机制中起重要作用[9]。
总之，既往急性肺栓塞病史、微血管病变、ADAMTS13-vWF轴紊乱均与CTEPH的发生发展相关。CTEPH发病机制还可能与自身免疫、炎症、感染机制诱发凝血异常、红细胞粘性增加、非剪切纤维蛋白原变异有关，最终引起大血管和小血管的重构。此外，脾切除、持续感染或肿瘤等可导致血浆中微粒或阴离子磷脂浓度增加，引起异常血栓形成。
四、CTEPH的病理学特征
CTEPH以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重构为主要病理特征。与急性肺栓塞肺动脉栓子通常6月内完全溶解不同，CTEPH发生机化永久栓塞血管，机化栓子紧紧粘附于弹性肺动脉的中膜层，取代正常内膜，并表达高水平的纤溶酶原激活物抑制物-1。临床研究表明，约13%的机化栓子形成与炎症有关。动物模型进一步提示，血小板内皮粘附分子-1的遗传缺失可能促进血栓形成。除慢性血栓的机械性阻塞外，CTEPH同时存在与肺动脉高压类似的肺血管重构，尤其是直径50~500 μm的毛细血管前肺小动脉，包括血管内膜纤维化，增殖性、纤维肌性改变，血管壁增厚。CTEPH发病机制中，血小板源性生长因子及其受体也扮演了重要角色。
小结
CTEPH是一种来源于急性肺栓塞，但危险因素与栓子性质均有别于后者的罕见心血管疾病。CTEPH是一个持续进展的过程，其病变虽主要累及较大肺动脉，但肺静脉病变亦不容忽视。目前CTEPH的发病机制尚未完全阐明，抗凝是CTEPH治疗的基石，可防止血栓进一步加重。急性肺栓塞向CTEPH的转化过程可能与血栓机化、内膜过度增生、平滑肌细胞迁移和血管新生等有关。未来，深入探讨肺动脉内膜重构机制对预防和治疗CTEPH有重要价值。
徐希奇 教授
参考文献：
1. Deutsches Archiv Klin Med 160:1, 1928
2. Ann Intern Med 5:417, 1931
3. J Thorac Surg 3:513, 1934
4. Am J Med 1956;21:312-20
5. Clin Chest Med 2001;22:385-91
6. Vasc Med, 2023, 28(4):348-360
7. N Engl J Med 2004;350:2257-64
8. Circulation 2020;141:376-86
9. Eur Respir J 2019;pii:1801805
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