更新时间：作者：小小条
前言：关于中医的话题，总能掀起传统与现代、科学与非科学（甚至伪科学）、发扬与抛弃等意识形态之争。姑且不论网络上非中医专业的普通网民，哪怕是一些有“专业头衔”的中医从业者，也对很多涉及中医的论题语焉不详甚至谬之千里。
中国中医科学院的黄龙祥教授治学严谨，对中医既有传承也有发展，更懂中医针灸实操，是真正的针灸史权威。我看过黄教授很多著作，虽不全部赞同，但其中医造诣（尤其对中医理论考究及针灸技艺）之深，已远超此前在自媒体上那个浑水摸鱼的所谓中医“医学博士”。
本系列文章引用的就是黄龙祥教授的专论《指尖针尖下的人体形态结构探索发现及再发现》，用最权威最详尽的理据与文献，解读中医的人体形态学——针灸人形论。
黄龙祥教授
1.2 工具方法
针灸人形论与现代人体解剖学的工具方法都与彼此的学科朝向相合。
针灸人形论朝向针灸学，二者所用工具及研究主体皆相同——工具为手和针灸针，研究主体皆为针工，采用的研究方法是触压和刺探，观察的重点是与针灸输穴定位和针刺操作密切相关的体表标志及深层由各类膜形成的间隙、孔隙等空间结构，特别是行于其间的调控结构“脉”和“输”。
现代人体解剖学朝向了外科学，二者所用工具皆为柳叶刀，早期的研究主体为外科医生或外科学教授，后来出现专以解剖为业的专家，采用的研究方法是层层切割分解， 观察的重点是与外科手术密切相关的体表结构和深层实质结构、神经、血管。
针灸人形论之所以能发现人体众多深浅大小不同的孔隙、膜及膜间隙、脉之出入之会的特殊结构，并探求其功能，一个很重要的因素在于针灸针的独特优势，纤细且刚柔相济的毫针在“手巧而心审谛”的针工手下能游针于隙，进入不同解剖层次探察精细的结构， 还可根据针后的效应及受试者的应答，对极细微的靶点精准定位，且损伤很小。
汉代针刺工具
针灸人形论对调控结构“脉”进行了极为细密的探索，为精准探脉、刺脉而又不伤脉，古人发明了适宜摩刺脉外膜的专用针具——鍉针及脉刺法。人体调控结构中的“输穴”位于脉分脉会处，对于深部输穴位置的探察，除了用手触摸外，还采用千针万刺的试错法，以疗效最佳点为输穴之“机“所在。
基于“气行虚空”的理念，针灸人形论对膜及膜间隙等各类虚空结构进行了深入而系统的研究。为能流畅在膜间隙操作而不伤实质结构，古人发明了专用于浅、深筋膜间隙操作的针具——圆针以及专用于此层操作的定式刺法“分刺法”。
2000年前，针灸人裸眼赤手在针刺针的辅助下把选定的人体结构探索做到了极致，但没能赶上技术革命的时代。如果针灸人形论的创建者处在今天，一定也会利用一切合用的新工具、新技术，而不会只凭手眼和针灸针去探索复杂奥妙的人体世界。
1.3 体表标志
体表解剖标志，是一种不用刀解剖的人体形态结构，现代人体解剖学发展出一个分支曰“表面解剖学” ，是一门研究身体外部特征及其与更身结构关系的学科。对于外科医生来说，熟悉相关体表标志是精准定位手术切口的先决条件；而对于针灸医生而言，熟悉相关体表标志是确定输穴体表定位和针刺路径（“刺道”）的先决条件。
针灸人形论对体表标志的观察、研究的成果集中在2000年前的《黄帝内经》及稍后的《黄帝明堂经》，其研究内容及方法表现出以下几个特点。
其一，很早就发现输穴结构所对应的体表部位常表现为不同形态和大小的凹陷，故关注各类体表凹陷，特别是特定动作或姿态下呈现出的凹陷，以及凹陷的个体差异；
其二，注重体表可见的络脉脉分脉会处，以及体表可触及的动脉搏动处，发现并总结出不同个体、不同状态和不同年龄之人的血管分布、形态、搏动等变化规律；
其三，关注骨孔、骨节，以及与定穴和骨度测量有关的骨性标志点的形态及个体差异，特别是对骨孔的分布、位置有极为细密的观察和深入研究；
其四，关注内脏附脊之处（肺附第三椎、心附第五椎、肝附第九椎、脾附第十一椎、 肾附第十四椎）、消化道器官的接续处——“门”（“吸门”“贲门”“幽门”“阑门”）、胃肠上下口的体表投影；
其五，特别注重对活动性体表标志在不同体位、不同姿态下位置变化规律的研究和总结，例如以肩胛骨为标志取背部穴，需要“开肩”定取，对 于开肩的方法以及开肩的合适宽度，古人进行了极为细密的观察和系统总结，宋代医家庄 绰总结自身及前人的经验，还为这一个取穴标志的定位法写成了专著《灸膏肓腧穴法》。
针灸人形论之所以特别注重探索发现人体形态大小不同的凹陷和突起、脉之分叉处和搏动点、骨孔所在及形态，以及内脏特定部位的体表投影，目的在于为针灸定穴、取穴及进针角度和深浅提供有力的形态学支撑。
1.4 躯体结构
在针灸人形论框架中，躯体部结构被概括为“皮”“肉”“脉”“筋”“骨”五体， 其与五体间的膜结构构成相辅相成的结构功能整体。
皮系：皮、肉之分曰“分肉之间”，其上的结构皆属于皮。依十二经脉的分布将皮纵 向分为十二个分部曰“十二皮部”。皮下、肉上的膜结构由浅而深分为皮腠、肌腠、分腠。皮系研究重点：
其一，臀、股、膝、踝，腋、肘、腕关节屈面皮横纹；
其二，皮之阴阳交界处“赤白肉际”；
其三，皮部络脉，特别是在疾病状态下出现的充血、瘀结之络——“血络”“孙络血”“结络”；
其四，毫毛稀密、皮之厚薄及皮纹的粗细。
前三项与定穴密切相关，其中第三项还是判断气血运行状态的一个重要指标；第四项则是判定观察对象是否耐针以及三焦膀胱形态的标识。
肉及筋系：由肉及肉外之筋膜“肉肓”构成，与骨节连属。肉及筋系研究重点：
其一，肉分、肉会处，名曰“溪谷”；
其二，四肢部肉之隆起轮廓曰 “分肉”（又曰“分”“肉柱”）；
其三，深部关注皮、肉之分的“分肉之间”：
其四，肉外及肉间膜结构“肉肓”“肉腠”“肉理”；
其五，肉之附骨属节处，以及由此串联而成纵向“筋”链，曰“十二经筋”。肉在体表显现的标志“分肉”，为取穴常用标志，也是判断“肉之坚脆”的体表标志——肉而有“分”者坚，无“分”者脆。
骨系：包括骨及骨之属“骨空（kŏng ，同‘孔’；有髓之骨曰“髓空”）、两骨之交 “骨节”（又曰“节间”“节解”）。针灸人形论对骨孔、髓孔分布及功能的探索与发现记载尤详，《黄帝内经》有专篇“骨空论”，宋代官修医典《圣济总录》载有更详细描述的专篇曰“骨空穴法”，只因为骨孔为“脉”之出入之处，也是经输的一种类型。对于用 作取穴标志的骨也有详细的观察和描述，例如最末浮肋、胸骨剑突，既是定穴标志，又是骨度测量的标志点，《黄帝内经》总结了剑突变异的6种形式，并指出这种变异与心脏功能结构的关系。
脉系：脉与包裹脉之膜“经隧”构成结构功能体。较大的脉行于躯体深部，其中纵向走行的血气循行主干道曰“经脉”，分支旁出及会入者曰“络脉”，脉分脉会处曰“输”。
在针灸人形论框架中，五体之中最重脉，且视“脉”为独立的器官，察脉尤重脉分会处之“输”。脉、输皆为调控机体功能的结构，详见 1.6.1“能量传输及调控结构”。五体之间最重皮、肉之分的“分肉之间”，此为躯体部最大的间隙。之所以格外关注此层结构，是因为脉行于其间、卫气行于其间，针灸常用的定式针术“分刺法”的操作空间、针 刺气穴“得气”的层次也在于此，与针灸诊疗密切相关。之所以注重肉间溪谷者，因为此处常为输穴之所在，且不论刺五体还是刺输穴，针行之道“刺道“，皆在溪谷分间，沿此自然间隙进针、行针可以获得“针游于巷”的流畅手感。
1.5 内脏结构
有关内脏形态结构的研究成果集中见于《黄帝内经》（及唐代王冰《黄帝素问》注）、《难经》、唐代《备急千金要方》和《黄庭内景五脏六腑图》、宋代《铜人腧穴针灸图经·修明堂诀式》和《存真图》，及清代《医林改错》。针灸人形论论内脏的分类、 结构功能及形态有如下特点。
其一，在分类上，据其形态和功能之阴阳属性，将胸腹之内的脏器分为“脏”“腑” 两类，以藏而不泻之实质内脏为“脏”，以泻而不藏之中空内脏为“腑”，又以五脏与六腑构成相合关系。此外，大脉、大膜也为一类脏器，而且是更为重要的脏器：冲脉为脉之总会，十二经脉及五脏六腑之海，故也被视作一个独立的器官；胸中最大的膜“膈”及腹 中最大的膜“肓”皆为独立的脏器，且与脏腑一样有“原”“输”。
其二，在结构功能上，脏腑实质结构与脏腑之“系”及相关膜结构构成密不可分的结构功能整体。例如，“肺”包括肺、肺系（气管、支气管）和相关膜结构（包膜、系膜、膈膜）；“心”包括心、心系（大血管）和膜结构（心包、“斜膈膜”）；“脾”包括脾、胰、脾系和膜结构；“肝”包括肝、肝系和膜结构；“肾”包括肾、肾上腺（《解体 发蒙》名曰“小肾”）、外肾（宋代法医学经典《洗冤集录》又作“肾子”，指睾丸，女 子为胞宫）和相关膜结构。
需要说明的是，不同时期的中医典籍关于“脾”的名实不尽相同，《黄帝内经》对“脾”的形态功能描述与现代人体解剖学“pancreas ”[3]相近，而《难经》对“脾”的描 述，兼有“pancreas ”“spleen”二者的形态。汉以后中医古籍论“脾”，或像“pancreas”，或像“spleen”，或二者合一[4]，可见在“脾”之名下，其“实”不同。无独有偶，现代人体解剖学对于“spleen ”“pancreas”这两个脏器的认识也经历了一个漫长的混淆、错位到澄清的过程[5]。
鉴于机体不少重要功能需要多个内脏共同配合完成，故针灸人形论又据功能将内脏分 成上、中、下三个大的结构功能体：膈上胸中“肺”与“心”，一主气，一主血，气血互根为一体，故为统一的结构功能体，名曰“上焦”；气血生化之源在于脾胃小大肠，故为第二个结构功能体，名曰“中焦”；气血运化后剩余物质，经小肠“泌别清浊”，以二便形式经“水道”和直肠排出，故直肠、膀胱、肾为第三个结构功能体，名曰“下焦”。
其三，内脏的形态计量学研究。观察内脏器官的位置、形态、颜色等，测量其大小、 重量等。相关研究成果集中见于《灵枢》之“肠胃”“平人绝谷”篇，及《难经》第四十一至四十四难。
1.6 整体结构
在针灸人形论的视域下，构成人体的结构中有两种无处不在，一种是膜，另一种是脉。脉及脉输是人体中最重要的能量输送和功能调控结构，也是针灸人形论关注和研究最多、最深入的结构。
在针灸人形论框架中，膜结构不仅将人体各部连接为大小不同的结构功能体，并形成一个有机联系的人的整体，而且是组织、器官，以及调控结构的构成要素，甚至大膜本身就被视为独立的重要脏器。从这个意义上说，膜结构不仅是连接结构，也是人体构造中最基本的结构，有着非常重要的功能。
1.6.1 能量传输及调控结构
能量传输及调控结构“脉”“输”，二者的关系犹如线路与开关，为一结构功能整体。“脉”按深浅大小分为“经脉”“络脉”“孙脉”三级，血气循脉而出，灌注人体三百六十节，再循孙脉－络脉－经脉之次而入。不同深浅、不同层级的脉分脉会处曰“输”，输在脉上，不离血气，溪谷之中、诸节之交，如无脉出入灌注则不能为输。其常用之输曰“经输”，其数“三百六十五”（此系应天之三百六十五日所定之虚数），汉代 《黄帝明堂经》总结汉以前常用之输穴凡“三百四十九”（其中双穴三百，单穴四十九， 左右合计六百四十九）。
针灸学所有理论都落脚于对调控结构的分布、功能及调控规律的阐释、应用，故针灸人形论对于人体形态结构的研究紧紧围绕着定取输穴及刺法操作展开。
脉之输是精准、高效的调控结构——“开关”结构。五体有输，五脏有输，四海有输，三焦有输，总曰“血气之输”（老官山出土医简《逆顺五色脉藏验精神》作“血气之俞”）。又依其输注的部位不同而名亦不同：脏腑之血气出入于背者曰“背输”，出入于腹者曰“募穴”，五脏之血气出于腕踝者曰“原穴”，六腑之血气出于肘膝者曰“合输”，脉之出入于骨者曰“骨空”，出入于髓者曰“髓空”等。
输，依据其交会之脉的大小多少，而有大小之分，其大脉之输、诸脉之会为“大输” （老官山出土医简《逆顺五色脉藏验精神》作“大俞”）。
关于输穴分布规律，早期医籍和非医籍皆有总结，例如“常以窞穴分理乃应也”（《太平经 ·灸刺诀第七十四》），“肌肉文理节解缝会宛陷之中”（《备急千金要方》 卷十二九）。因为输在脉之分合出入之会处，脉之所出处视之可见，动输则触之可及，古人又发现深部输穴常在体表呈现出凹陷的特征。《黄帝内经》表述为“溪谷”“分肉”“节之交”“节解”“陷中”等；明代《针灸秘法全书 ·论取穴法》卷二有更详明的阐释曰“大凡穴必在陷处，陷处乃血气所注止之处也，故取之，或曰凹下两旁有窍通行血气故也”。
《黄帝明堂经》表述输穴部位有两组最高频词“脉中”（又作“动脉应手”“动者中”“动脉”“动脉中”“大脉中”“交脉”等）和“凹陷中”（又作“陷中”“宛宛中”“陷容指”“分中”等）。所说“凹陷”表述的是输穴的外形特征，而“脉中”说的 是输穴的结构特征，各类形态的凹陷中有脉分、会才能成为“输穴”。
人体体表凹陷众多，形态各异，大小深浅不一，不知其要，则流散无穷，故《黄帝内经》又给出能执简驭繁的总规律——输穴在于诸节之交处，“分肉间”“筋间”“筋骨间”“骨间”“指间”“节下间”“节前”“节后”“两骨解间”等，皆为“节之交”的 不同形式。
1.6.2 连接及基本构成结构
《释名·释形体》曰“膜，幕也，幕络一体也”，“幕络一体”是指包裹、联络整个身体。可知，膜为人体构造中不可或缺的连接结构。膜，在针灸人形论框架中，常与“五体”“五脏”构成不同层级、阴阳互根的结构功能体，乃至个体整体。可见，膜既是连接结构，又是基本构成结构，而且基于“膜-器一体”的理念，人体多血多气之大膜可视为独立的脏器，人体重要的调控结构也行于膜中，同样离不开膜结构。
针灸人形论框架中，论躯体部结构“五体”，更重五体之间的膜，特别是对躯体部最大的膜——肉外之膜及其膜间隙“分肉之间”进行了最系统、深入的研究，明确认识到保持此间隙的通畅，卫气才能正常运行，还发现了判定此间隙是否正常的极简方法：用手指捏起皮，皮肉间活动度适度者为正常，不能提起皮者为“分肉不解利”。如果病理性产物阻塞了这一通道，就需要通过针刺和熨灸的方法散寒祛瘀，恢复分肉间的通畅以治疗疾病。
研究内脏的形态结构，更注重脏腑的肓膜（包膜、膈膜和系膜）及膜间的空间结构——脏腑之府，特别对体内两个最大的膜——膈（横膈膜）、肓（肠系膜）给予了极高的关注和极为细密的观察，并将体内这两个最大的膜视为重要的脏器，在此基础上形成专门的 “三焦学说”以阐述体内各类膜构成的虚空结构与功能。
特别值得一提的是，对于内脏肓膜，尤其是最大的膈与肓，古人明确认识到其张力的变化对脏腑位置及功能的影响。在没有影像技术进行活体、动态观察的2000多年前，能发现这一现象并总结出规律[6]，令人惊叹。
针灸人形论之所以如此注重膜结构及膜间隙，一个重要的因素在于，针灸人早就发现 这一界面不仅是无血的，而且是无痛的。另一个重要因素在于，在长期的针刺实践中发现，如果不以间隙为“刺道”进针则患者疼痛，难以治神；如果不能精准刺中气穴之底“肓”膜则不能得气，刺之无效或效不显。故刺气穴既不可不及，又不能太过，不及“则 气不行”，太过“则卫气相乱”，徒伤良肉。
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